AMC Symposium: Hoe komen we tot het juiste gesprek?

AMC Symposium: Hoe komen we tot het juiste gesprek? 13 oktober

Door Yuri van Assem, TPSC Sales Manager

Het AMC Symposium: Incidenten in de Patiëntenzorg. Hoeveel aansluiting wil je hebben, als Patient Safety Company zijnde? We zijn daarom sponsor. Inhoudelijk is het symposium heel interessant, zeker voor mij als IT-er. Het wordt mij dan duidelijk dat ik helaas over weinig medische bagage beschik.

Maar na een dag met verhalen over second victim, cultuur, gedrag, peer support en het delen van verbeteringen, blijft het gevoel hangen dat het beter kan. Automatisering zou meer ruimte moeten krijgen in het proces van patiëntveiligheid. Niet alleen om aan accreditatie te voldoen (uiteraard belangrijk), maar ook om jezelf te organiseren!

Enige uitleg is hier verschuldigd.

Wie aanwezig was, heeft de casus gehoord van mevrouw Hanst-Wolfers die baby Pieter (niet zijn echte naam) sondevoeding toediende via een infuus. In die tijd waren de sondevoedingssystemen compatibel met intraveneuze systemen: de aansluitslangetjes bleken hetzelfde. Het was niet de bedoeling om de sondevoeding met een injectiespuit op te trekken, maar het was wel handig om precies 10ml af te meten. Doordat de injectiespuit met sondevoeding op het infuus werd aangesloten kon het incident ontstaan. Het gevolg: een anafylactische shock voor het kind, en een shock voor de verpleegster!

Als leek is het mij duidelijk; hier is een situatie gecreëerd  waarin fouten kunnen ontstaan. Er was toen al een “nutri-safe” systeem beschikbaar. Met dat systeem zijn de slangetjes niet compatibel en kunnen deze incidenten niet ontstaan. Het systeem is daarna versneld ingevoerd. Helaas wel na het incident.

De baby is nog een aantal jaren gevolgd. Alles bleek goed te gaan. Gelukkig, denk ik dan. Het ontroerde mij dat de ouders bij iedere controle specifiek vroegen of de verpleegster aanwezig wilde zijn. Wat een inzicht! En wat dapper van mevrouw Hanst-Wolfers dat zij haar verhaal wilde delen.

In de middag stelde het programma de vraag hoe effectief ‘decentraal’ melden is. Voor mij zit melden in een ritme met analyseren en verbeteren. Dat was in de zaal niet altijd het geval. Het bleek voornamelijk lastig om vanuit een analyse en uitgevoerde verbetermaatregel de rest van de organisatie te inspireren.

Een ander voorbeeld: een afdeling die decentraal incidenten bespreekt. Natuurlijk is dat goed! Maar kun je met een decentrale bespreking zorgen dat incident X op afdeling Y nooit op afdeling Z zal plaatsvinden? Ik ben bang van niet.

Wat ik dus bedoel, is dit: de uitdagingen zijn er wel, de oplossingen zijn vaak zo simpel. Hoe komt het dan dat wij (zorg en ICT) niet tot het juiste gesprek komen?

Natuurlijk kan het abstract. Denk aan sensoren op naambatches en polsbandjes die wanneer deze samen aangeraakt worden een incident registreren. Voice-to-tekst registraties: spreek hardop terwijl automatisering de woorden omzet in een tekstuele beschrijving van het incident. Denk aan algoritmes die gemeenschappelijke situaties herkennen en deze als suggestie clustert. Software die helpt bij trendherkenning, waarom niet? Deze technieken zijn niet nieuw, ze bestaan gewoon!

Maar het kan ook concreet. Denk aan een ‘Peer Support’-toepassing. Vraag (uiteraard veilig) naar de ‘second victim’ bij een incident met grote gevolgen. Start een nieuw HR proces als deze persoon in beeld is, koppel hem of haar aan ‘peers’ die zich eerder hebben opgegeven. Begeleid met IT het proces van praten over de gebeurtenis en volg de second victim over een langere periode. Bijvoorbeeld door eens per jaar een geautomatiseerde notificatie.

Of nog concreter. Denk aan een ‘Veiligheidscafé’ app die het proces oppakt na een verbetering. Deel de kennis over een verbetermaatregel die potentie heeft om breed uitgerold te worden. Hoe? Bijvoorbeeld via een document met ‘geleerde lessen’ dat naar alle voorzitters van veiligheidscommissies wordt gestuurd. Presenteer de bevindingen op beeldschermen.

Bang voor het verlies van kennis bij vertrek van senior personeel? Bouw casuïstiek op! Laat iedere nieuwe medewerker als onderdeel van de inwerkperiode deze casuïstiek doorwerken. 

De nieuwe initiatieven rondom patiëntveiligheid zijn innovatief. Zorg dan dat het proces erachter direct wordt ondersteund door software. Zo stel je jezelf daadwerkelijk in staat om een Plan, Do, Check, Act cyclus te organiseren. En natuurlijk staat er na de eerste iteratie niet direct een volledig eindresultaat. Dat is onderdeel van innoveren. Beproef eerst de werkwijze. En stel die na verloop van tijd bij.

De dag werd afgesloten door Moniek Köhlen, medisch directeur bij het AMC. Zij stelde voor om het onderwerp “leren van elkaars verbeteringen” volgend jaar als thema te voeren. Waarbij ze aangaf dat het volgende congres misschien te vroeg komt.

Mevrouw Köhlen, wij gaan de uitdaging graag aan. Ik steek mijn hand ervoor in het vuur dat we volgend jaar een basis hebben geleverd om van elkaar te leren. De truc is dat we daarna het proces gaan beproeven. En dat we dat bijstellen naar voortschrijdend inzicht zodat uiteindelijk een cultuur ontstaat waarin incidenten maar één keer voor hoeven te komen.

Dan nodig ik mijzelf bij deze uit om volgend jaar op het symposium een inspirerend verhaal te vertellen over de mogelijkheden die automatisering met zich meebrengt. Hoe we de registratielast kunnen verminderen. Hoe de zorg automatiseerders moet aanspreken. En dat we niet meer praten over het knopje links- of rechtsonder, of over de kleur van een logo. Dat we daadwerkelijk, als IT-ers en zorgprofessionals, tot het juiste gesprek komen: het veiliger maken van de zorg.