Just Culture: omgaan met fouten in de medische zorg

Binnen een Just Culture zijn de kernbegrippen rond veiligheid: toetsbaar en kwetsbaar. In deze blog worden 2 modellen beschreven die uitleggen hoe om te gaan met menselijke fouten, op een manier die in lijn ligt met een Just Culture. 

“De kern van Just Culture ligt erin dat je mensen niet beoordeelt op basis van de uitkomst, maar op basis van hun gedrag voorafgaand aan die uitkomst. De mens is geneigd om de ernst van de uitkomst mee te wegen in het oordeel over iemand die deze uitkomst veroorzaakt heeft. Door rood rijden wordt zwaarder gestraft als je daarna iemand doodrijdt”. (Dr. Ian Leistikow, Arts, senior-adviseur IGZ en lid adviescommissie van het International Forum on Quality and Safety in Healthcare.)

De menselijke fout

In het bovenstaande citaat wordt de paradox van hoe om te gaan met 'de menselijke fout' helder gesteld. Wat blijft hangen is de vraag die de laatste twee zinnen oproepen. Roepen ze nog wel een vraag op? Natuurlijk dient de straf zwaarder te zijn wanneer 'door rood rijden' dodelijke gevolgen heeft. 

Maar hoe zit het dan met de bestuurder die een plots overstekend kind ontwijkt, verschrikt over zijn schouder kijkt, daardoor een rood licht mist en vervolgens een ongeluk met dodelijk gevolg veroorzaakt? En dan komt die eerste zin uit het citaat weer nadrukkelijk in beeld: de beoordeling op basis van het gedrag voorafgaand aan de uitkomst.

Bestaat ’blame free’?

Even voor de duidelijkheid: 'blame free' is vrijwel altijd uitgesloten, zeker als er een fout begaan is. Het past niet in de beleving van zowel het slachtoffer als de betrokken zorgverleners. Het slachtoffer legt de schuld bij de zorgprofessional en die voelt zichzelf vaak schuldig, zelfs als hij of zij geen aanwijsbare schuld heeft. Dat laatste is een (aanvechtbaar) negatief bijeffect van de grote beroepseer en hoge arbeidsmoraal die zorgverleners doorgaans hebben.

Beslisboom van NPSA

Dan is het van belang dat een zorginstelling een transparante en respectvolle procedure kent om de rol van iemand die betrokken is bij een incident zo objectief mogelijk te beoordelen. Gebaseerd op het 'gatenkaas model' van psycholoog James Reason die 'human error' uitvoerig onderzocht en beschreef, formuleerde het Britse National Patient Safety Agency een zogenaamde 'beslisboom' die te herleiden valt tot vier vragen: 

• Veroorzaakt iemand de schade opzettelijk?
• Was hij of zij beperkt in zijn beoordelingsvermogen? (denk aan: depressie of drugs)
• Waren er voldoende functionerende maatregelen om de schade te voorkomen?
• Zou iemand met dezelfde achtergrond in dezelfde situatie hetzelfde gedaan hebben?

In het UMC Utrecht legt men 40 MIP (meldingen incidenten patiëntenzorg) langs deze beslisboom om tot de conclusie te komen dat het in geen van de gevallen noodzakelijk is maatregelen te nemen tegen betrokkenen. En die uitkomst stond haaks op de beleving van de zorgverleners die zich wel verantwoordelijk of schuldig voelden. 

Het stellen en beantwoorden van vier relatief eenvoudige vragen draagt dus bij aan een rechtvaardige omgang met zorgverleners waardoor het vertrouwen in de veiligheid van een organisatie groeit.

Gedrag van de zorgverlener

Daarnaast blijft het belangrijk om te kijken naar het gedrag van zorgverleners bij een incident. David Marx, auteur van het boek 'Whack a Mole: The price we pay for expecting  perfection', een geestig en invloedrijk boek over de betekenis van verantwoordelijkheid in onze cultuur, onderscheidt drie soorten gedrag:

• normaal
• risicovol
• roekeloos

Bij risicovol gedrag is de betrokkene zich niet bewust van het risico of heeft hij of zij een weloverwogen afweging gemaakt. Bij roekeloos gedrag is er sprake van een bewuste keuze en weegt het risico niet op tegen de mogelijke winst. Normaal gedrag moet je stimuleren, risicovol gedrag moet je coachen, roekeloos gedrag moet je bestraffen. Los van de uitkomst. En dat staat centraal. Roekeloos gedrag, los van de uitkomst die misschien door alle partijen als geslaagd wordt ervaren, kan niet zonder gevolgen blijven.

Just Culture

Het zijn werkbare, toepasbare modellen die, zodra ze algemeen bekend en gedragen binnen een organisatie toegepast worden, tot meer (onderling) vertrouwen en uiteindelijk tot een grotere veiligheid leiden. Veiligheid wordt, zeker anno 2016, geassocieerd met begrippen als 'streng' en 'no nonsense'.  Binnen een Just Culture zijn de kernbegrippen rond veiligheid: toetsbaar en kwetsbaar. Deze relatief 'softe' begrippen dragen, zo blijkt in de praktijk, bij aan een veilige omgeving voor zorgverleners en hun patiënten.

Meer weten over Just Culture? Download het eBook 'Just Culture, Theorie & praktijk'.