Patient Safety Nieuwsbrief
Schrijf je in voor onze nieuwsbrief en blijf op de hoogte
Patient Safety Nieuwsbrief
Schrijf je in voor onze nieuwsbrief en blijf op de hoogte
Je hebt een veilige meldcultuur én een proactieve verbetercultuur nodig wanneer je structureel wilt werken aan veiligheid en kwaliteit binnen je organisatie. Het is een cultuur waarin iedereen alert is op mogelijke risico’s en waar in een open sfeer, actief wordt gewerkt aan het veilig incidenten melden. Er heerst een klimaat waarin onveilige situaties in processen laagdrempelig worden aangekaart en verbeterd.
Aan de hand van onderstaande punten leggen we uit hoe je aan een veilige meldcultuur én een proactieve verbetercultuur kunt werken.
Om van incidenten te kunnen leren is het van belang dat alle incidenten en bijna-incidenten worden gemeld. Helaas wordt het melden van een incident nog vaak als een administratieve handeling gezien dat als lastig en overbodig wordt ervaren. Hoe zorg je dan toch voor een goede meldcultuur? Hieronder enkele randvoorwaarden:
Zwart-wit gesteld zijn er twee culturen te onderscheiden die het 'menselijk falen' binnen een organisatie aanpakken: Aan de ene kant de vergeldende cultuur, gebaseerd op regels. Aan de andere kant de versterkende cultuur, een Just Culture. Een bedrijfscultuur waarin vertrouwen, lerend vermogen en verantwoordelijkheid centraal staan.
Een vergeldende cultuur is gebaseerd op regels, overtreding van die regels en straffen. Er staat een (in de basis) morele schuld open die afbetaald moet worden. Aan het bedrijf, de slachtoffers, de gemeenschap. En die afbetaling is een afgewogen, rechtvaardige en proportionele straf, die verantwoordelijkheid legt bij de dader en als voorbeeld dient.
In een versterkende cultuur, ook wel bekend als Just Culture, staat het open en eerlijk delen van een gemaakte fout centraal. De focus ligt niet op 'de overtreder’ maar op ‘het slachtoffer’ en hoe deze zo adequaat mogelijk geholpen kan worden. En dan is het zaak om naar de factoren te kijken die tot de gemaakte fout geleid hebben. Uitgangspunt daarbij is dat in een complexe organisatie het menselijk falen systematisch geproduceerd wordt. Dus moet in alle openheid bekeken en besproken worden waar de gemaakte fout of fouten zijn ontstaan. Om dan tot een verandering te komen.
Dan is het van belang dat een organisatie een transparante en respectvolle procedure kent om de rol van iemand die betrokken is bij een incident zo objectief mogelijk te beoordelen. Gebaseerd op het 'gatenkaas model' van psycholoog James Reason die 'human error' uitvoerig onderzocht en beschreef, formuleerde het Britse National Patient Safety Agency een zogenaamde 'beslisboom' die te herleiden valt tot vier vragen:
Het stellen en beantwoorden van vier relatief eenvoudige vragen draagt dus bij aan een rechtvaardige omgang met medewerkers, waardoor het vertrouwen in de veiligheid van een organisatie groeit.
Mensen moeten zeker weten dat het rapporteren van fouten rechtvaardig behandeld wordt, dat er geen disproportionele gevolgen zijn. Het dilemma is uiteraard dat je in bepaalde zaken mensen ter verantwoording moet roepen met het risico dat anderen in de toekomst zullen zwijgen. Dat is waar Just Culture van belang wordt: om verantwoordelijkheid in balans te brengen met leren.
Hoe legt een veiligheidscultuur de basis voor patiëntveiligheid?
Ken je de vijf voorwaarden voor een Just Culture?
Welke rol heeft communicatie hierbij?
Lees ons eBook voor meer informatie over de uitgangspunten van Just Culture.
Om een veiligheidscultuur te creëren is het belangrijk dat medewerkers zich bewust worden van het onbewuste gedrag. De volgende interventies dragen bij aan bewustwording:
Om bewustwording te creëren kan er ook gewerkt worden met de zogenaamde Veiligheidsladder. Met dit instrument kunnen bedrijven concreet aan de slag voor het vergroten van veiligheidsbewustzijn van medewerkers. Door het opzetten, implementeren en toetsen van elementen die bijdragen aan veilig werken en veilig gedrag kan de organisatie veilig gedrag in de cultuur borgen. De Veiligheidsladder kan ook bijdragen in de beoordeling in hoeverre binnen een organisatie sprake is van een veiligheidscultuur. En daarnaast, wat er moet gebeuren om de Veiligheidsladder te beklimmen, of wel, hoe de veiligheidscultuur te verbeteren.
De veiligheidsladder onderscheidt vijf verschillende typen veiligheidscultuur. Hoe hoger het veiligheidsbewustzijn in een organisatie, hoe hoger de score op de veiligheidsladder. Door middel van de ladder kan het veiligheidsbewustzijn in organisaties continu worden gemeten en verbeterd.
Helemaal onderaan de veiligheidsladder staat de ontkennende veiligheidscultuur. De organisaties met een ontkennende veiligheidscultuur leven in de ontkenning en willen geen tijd verdoen aan veiligheid. Want zij zijn overtuigd dat zij veilig werken….
Enkele kenmerken van een ontkennende veiligheidscultuur:
Wat is er nodig om een proactieve veiligheidscultuur te creëren? Om van een ontkennende cultuur, naar een reactieve of zelfs een proactieve cultuur te groeien is meer openheid over, en bewustwording van risico’s noodzakelijk. In een proactieve cultuur kunnen medewerkers veilig incidenten melden, zonder enige vorm van sanctie. Daarnaast kunnen zij erop rekenen dat de uitkomsten van analyses leiden tot doelgerichte verbeteracties die organisatiebreed worden verspreid.
“De kern van Just Culture ligt erin dat je mensen niet beoordeelt op basis van de uitkomst, maar op basis van hun gedrag voorafgaand aan die uitkomst”.
“Hoe kunnen we de kans op miscommunicatie verkleinen? Hoe draagt communicatie bij aan het lerend vermogen van de organisatie? En aan het opbouwen van een Just Culture?”
De rol van het management is bepalend voor het creëren van draagvlak. Zij dienen een voorbeeldrol te vervullen waarin betrokkenheid en inzet voor veilig werken wordt getoond. Open communiceren over verbetermaatregelen speelt hierbij een belangrijke rol. Hiermee maakt het management zichtbaar duidelijk dat het belang van leren van incidenten en het veiliger maken van de werkvloer centraal staat.
Voor je interne communicatie over verbeteringen is het krachtig om te werken met dashboards. Deze bieden niet alleen inzicht in het aantal meldingen, maar kunnen ook worden gebruikt om verbeteracties te delen. Dit stimuleert het lerend vermogen van de organisatie. Verbeteracties moeten niet alleen binnen de eigen afdeling besproken worden, maar ook met andere afdelingen. Zo kunnen verbeteracties binnen de hele organisatie van elkaar over worden genomen. Anders krijg je silo-oplossingen waarbij collega’s op een andere afdeling nog steeds dezelfde incidenten kunnen veroorzaken. Als 'lerende' organisatie kun je dit voorkomen én de verbetering van kwaliteit daadwerkelijk borgen in je processen.
Betrek de melder en andere betrokkenen bij het bespreken van eventuele verbeteracties. Zij hebben namelijk kennis van de situatie waarbij het is ontstaan én moeten een nieuwe procedure ook implementeren. Wanneer het idee van henzelf komt zal dat de draagvlak verbeteren.
Wil je als organisatie inzicht in de cultuur op de werkvloer? Met een cultuur enquête meet je in hoeverre een open of gesloten cultuur aanwezig is in de organisatie of op afdelingsniveau. Trends worden zichtbaar zodat gericht acties ondernomen kunnen worden om de cultuur stapsgewijs te verbeteren. Met het TPSC CloudTM platform kun je deze onderzoeken uitvoeren onder het personeel. Maak bijvoorbeeld gebruik van de erkende cultuur enquête COMPaZ, of stel eenvoudig zelf een vragenlijst samen.
De laatste jaren is er een nieuwe beweging op gang gekomen. Deze benadering, Safety II genoemd, is een hot item binnen de zorgsector maar is zeker ook geschikt in andere sectoren. Safety II richt zich op het leren van wat er goed gaat op de werkvloer, in plaats van te leren van incidenten. Om de kwaliteit en veiligheid in je organisatie verder te verbeteren ben je dan dus niet meer afhankelijk van (bijna-) incidenten. Je kijkt juist naar de dagelijkse praktijk en analyseert de verschillende situaties op de werkvloer en hoe er bij bepaalde (afwijkende) omstandigheden wordt gereageerd. Dit aanpassingsvermogen van een medewerker is dan de reden dat het meestal juist wel goed gaat. Essentieel bij Safety II is de aandacht voor het verbeteren van deze veerkracht van de medewerker.
Een methode om het verschil tussen procedure en de dagelijkse praktijk in kaart te brengen is de FRAM analyse. Niet iedere situatie is vast te leggen in procedures en in de praktijk worden procedures ook niet altijd juist gehanteerd. Met FRAM wordt er op een open en positieve manier onderzoek gedaan onder medewerkers over hoe zij hun dagelijkse werkzaamheden uitvoeren. Met meer kennis hierover kan gestart worden met het vergroten van het aanpassingsvermogen op de werkvloer. Zie deze externe pagina voor meer informatie over de FRAM analysemethode.
Overzicht kant-en-klare applicaties:
Voor de inrichting van je incident management hebben we diverse kant-en-klare applicaties. Deze applicaties kun je snel in gebruik nemen en aanpassen aan de specifieke situatie in je organisatie.
Hoe zorg je nu dat je organisatie leert van incidenten?
Hoe maak je de stap naar digitaal incident management?
Wil je tips voor het analyseren van incidenten?
Lees ons e-book voor meer informatie over de inrichting van je incident management.
Een compleet platform voor kwaliteit- en risicomanagement staat voor je klaar.
Altijd en overal toegang, veilig beheerd in de cloud. Door de modulaire opbouw is het flexibel en schaalbaar in te richten. Met veel opties om elk onderdeel naar je eigen wensen aan te passen.
Snel en met weinig aanpassingen van start. Door de gebruiksvriendelijk opzet is voor de inrichting geen programmeerkennis nodig. Onze consultants staan klaar om te helpen bij jullie configuratie.
Doordat er al veel bouwstenen voor je klaar staan is onze software een kosten-efficiënte oplossing voor kwaliteit- en risico management! Geschikt voor zowel kleine als grote organisaties.
Vraag een gratis online demo aan of bespreek je wensen met een specialist.
Vraag een gratis online demo aan of bespreek je wensen vrijblijvend met een specialist.
Nederland
Comeniusstraat 5, 1817 MS Alkmaar
+31 72 - 8200 400
info@patientsafety.com
Verenigde Staten (symplr hoofdkantoor)
315 Capitol St.
Suite 100, Houston
TX 77002
+1 (281) 863 - 9500
Wij helpen organisaties in de gezondheidszorg om de veiligheid voor patiënten, medewerkers en hun omgeving te vergroten en om risico’s te verminderen. Wij ontwikkelen daarom software waarmee je gemakkelijk data kunt verzamelen en analyseren en op basis daarvan verbeteracties kunt starten en monitoren.
Schrijf je in voor onze nieuwsbrief
