Ook partner worden?

Hoe kun je incidenten analyseren?

Om kwaliteit en veiligheid in je organisatie te verhogen is een systematische analyse en classificatie van incidenten belangrijk. Hiervoor bestaan verschillende methoden, die zijn te onderscheiden in twee benaderingen: retrospectief versus prospectief.

Een retrospectieve analyse kijkt terug op wat er is gebeurd. Het is een gestructureerde aanpak die moet leiden tot het vinden van basisoorzaken van (bijna-) incidenten.

Een prospectieve risico-analyse helpt je te begrijpen waar systemen of processen kunnen falen. Met deze kennis kun je anticiperen op mogelijke fouten.

Hieronder behandelen we enkele methoden om je incidenten en risico’s te analyseren:

  1. SIRE-methode
  2. Ishikawa (visgraatdiagram)
  3. PRISMA-analyse (oorzakenboom)
  4. FMEA (prospectieve risico-analyse)
  5. FRAM-analyse (procesvisualisatie)

SIRE-methode

SIRE, concentreert zich op incidenten met ernstige gevolgen of incidenten die veelvuldig voorkomen. Met SIRE heb je een toolbox tot je beschikking met de volgende analyses: Tijdlijn analyse, Proces analyse en de Barriere analyse. De uitkomsten van een SIRE moet de relatief hoge arbeidsintensiteit rechtvaardigen. 

Binnen het TPSC CloudTM platform kan de SIRE methode in zijn geheel worden uitgevoerd. Ook kunnen de specifieke onderdelen als losse analyses worden gekozen.

  • Tijdslijn analyse: geeft een chronologische weergave van gebeurtenissen en helpt bij de reconstructie van een (bijna) incident.
  • Barrière analyse: middel om de barrières, welke voorkomen dat een proces ontspoort of faalt, in kaart te brengen.
  • Proces analyse: een drie stappen hulpmiddel waarmee processen kunnen worden beschreven en waarmee fouten kunnen worden opgespoord.

Ishikawa-diagram

De Ishikawa-diagram is een hulpmiddel om een oorzaken- en gevolg diagram te tekenen en zo de daadwerkelijke oorzaak van een probleem in beeld te brengen. Het wordt ook vaak een visgraatdiagram genoemd. Ishikawa is een laagdrempelige methode om kwaliteitsverbetering in je organisatie te realiseren.

Je maakt een een Ishikawa diagram grofweg in 3 stappen:

  1. benoem het probleem en plaats deze bij de kop;
  2. beschrijf de hoofdredenen van het probleem op de eerste vertakking van de visgraat. Dit kunnen verschillende categorieën zijn zoals mens, materiaal, procedures, omgeving of anderen die jezelf bepaald;
  3. werk de hoofdreden uit in diverse subredenen door jezelf af te vragen waarom iets gebeurd of wat het veroorzaakt.

Ishikawa EN

 

Mogelijkheden om incidenten te analyseren
Heb je vragen over de mogelijkheden?
Laat je vraag achter op ons contactformulier!
Incident Management eBook

Download Incident Management eBook

Hoe zorg je dat je organisatie leert van incidenten?
Hoe maak je de stap naar digitaal incident management?
Wil je tips voor het analyseren van incidenten?
Lees ons eBook voor meer informatie over de inrichting van je incident management.

Download eBook

PRISMA-analyse

PRISMA Oorzakenboom NLPRISMA staat voor Prevention and Recovering Information System for Montoring and Analysis. Deze analysemethode heeft zijn oorsprong in de chemische industrie, waar de methode wordt gebruikt om fouten op te sporen en processen te verbeteren. Tegenwoordig wordt PRISMA ook in anders sectoren zoals de gezondheidszorg gebruikt. In een PRISMA-analyse worden incidenten in een zogenaamde oorzakenboom weergegeven, zodat op schematische wijze de gebeurtenissen in kaart worden gebracht. Door de visuele weergave worden de onderliggende factoren en de omstandigheden gemakkelijk leesbaar. De diepgaande analyses resulteren in effectieve verbetermaatregelen.

Met behulp van PRISMA worden incidenten in drie stappen geanalyseerd:

  1. het incident wordt beschreven in de vorm van een oorzakenboom (zie voorgaand figuur);
  2. de basisoorzaken, die per incident met de oorzakenboom zijn geïdentificeerd, worden geclassificeerd naar technische, organisatorische en menselijke factoren;
  3. door middel van een PRISMA-profiel, bestaande uit de oorzaken van een groot aantal incidenten, worden effectieve verbetermaatregelen in kaart gebracht met een zogeheten classificatie/actiematrix.

Het is voor een kwaliteitsfunctionaris interessant een database bij te houden met de basisoorzaken die regelmatig voorkomen. Belangrijk hierbij is dat de basisoorzaken procentueel worden weergegeven, dus niet in aantallen. Wanneer met behulp van de PRISMA-methode zo’n 30 tot 50 incidenten zijn geanalyseerd, kan worden gekeken bij welke basisoorzaken een piek zit. Hier kunnen gericht verbeteracties op worden ingezet. Vervolgens maken nieuwe PRISMA analyses inzichtelijk of de piek is verminderd. En dus of de verbeteracties hebben gewerkt.

Bijkomend voordeel van de PRISMA-methode is dat medewerkers zich beter gehoord voelen na het melden van een incident. Met deze methode wordt duidelijk zichtbaar dat meldingen serieus worden opgepakt. Doordat dieper liggende oorzaken zichtbaar worden gemaakt, is de schuldvraag minder relevant. Ook dit heeft een positieve invloed op de meldingsbereidheid van de medewerkers. Bovendien draagt gedegen onderzoek naar de oorzaken en de communicatie hierover bij aan bewustwording.

data analyse biedt kansen
Elke fout is een kans de zorg te verbeteren

“Om de zorg te verbeteren is een systematische analyse van incidenten belangrijk. Hiervoor bestaan twee benaderingen; de system approach en de person approach”.

Waarom we niet leren van incidenten
Waarom we niet leren van incidenten

“Door prospectief risico’s in te schatten proberen we incidenten of calamiteiten te voorkomen. Deze blog beschrijft de drie punten waarop het leren van incidenten mis kan gaan”.

Incident management blogs:

 

FMEA-analyse

De Failure Mode and Effects Analysis (FMEA) is een systematische en proactieve analyse om oorzaken van mogelijke problemen en eventuele zwakke plekken te vinden waardoor een probleem kan ontstaan in een product, service of proces.  Deze prospectieve risico-analyse bestaat uit verschillende varianten, gericht op verschillende type processen. Het wordt onder andere in de zorgsector gebruikt (HFMEA) maar ook bij de productie- en ontwerp van producten. In Nederland is deze methode ook bekend onder de naam SAFER.

FMEA concentreert zich op het hoe en het waarom van het falen, niet OF het zal falen. Door het uitvoeren van een FMEA kan de impact van potentiële faalwijzen worden ingeschat en kunnen maatregelen worden bedacht die de kans op ontstaan van deze faalwijzen kunnen verminderen dan wel het effect ervan kunnen beperken.

De FMEA-analyse behelst het bekijken en het onderzoeken van het volgende:

  1. stapsgewijs het proces doornemen (handig om hierbij een stroomschema te maken)
  2. faalwijzen (wat er fout kan gaan)
  3. oorzaken voor falen (waarom er iets fout kan gaan)
  4. gevolgen van falen (wat is het mogelijke resultaat van een fout)

FRAM-analyse

Een methode om het verschil tussen procedure en de dagelijkse praktijk in kaart te brengen is de FRAM analyse. Deze methode sluit goed aan bij een nieuwe beweging die de laatste jaren op gang is gekomen. Deze benadering, Safety II genoemd, is een hot item binnen de zorgsector maar is zeker ook geschikt in andere sectoren. Safety II richt zich op het leren van wat er goed gaat op de werkvloer, in plaats van te leren van incidenten. Om de kwaliteit en veiligheid in je organisatie verder te verbeteren ben je dan dus niet meer afhankelijk van (bijna-) incidenten. Je kijkt juist naar de dagelijkse praktijk en analyseert de verschillende situaties op de werkvloer en hoe er bij bepaalde (afwijkende) omstandigheden wordt gereageerd. Dit aanpassingsvermogen van een medewerker is dan de reden dat het meestal juist wel goed gaat. Essentieel bij Safety II is de aandacht voor het verbeteren van deze veerkracht van de medewerker. 

Met FRAM wordt er op een open en positieve manier onderzoek gedaan onder medewerkers over hoe zij hun dagelijkse werkzaamheden uitvoeren. Niet iedere situatie is vast te leggen in procedures en in de praktijk worden procedures ook niet altijd juist gehanteerd. Met meer kennis over de dagelijkse werkwijze kan gestart worden met het vergroten van het aanpassingsvermogen op de werkvloer. Zie deze externe pagina voor meer informatie over de FRAM analysemethode.

Overzicht kant-en-klare applicaties:
Voor de inrichting van je incident management hebben we diverse kant-en-klare applicaties. Deze applicaties kun je snel in gebruik nemen en aanpassen aan de specifieke situatie in je organisatie.

TPSC CloudTM software verrijkt met BI-functionaliteit

Bedrijven verzamelen steeds meer data over kwaliteit en veiligheid. Deze data is van onschatbare waarde, mits het wordt omgezet naar relevante stuurinformatie. The Patient Safety Company is daarom een samenwerking aangegaan met Qlik, marktleider op het gebied van business intelligence en visuele analyse. Zo heb je tegenwoordig in onze software ook de beschikking over BI-functionaliteiten.

Gebruikers kunnen nu nog beter, sneller en slimmer met de beschikbare data omgaan. Vergelijk data, ontdek dwarsverbanden en trends, zoom in tot op het kleinste detail en creëer geavanceerde rapportages! Qlik Sense werkt zo intuïtief en eenvoudig dat iedereen het kan. Gebruikers kunnen snel zelf data-gedreven beslissingen nemen, zonder afhankelijk te zijn van een business analist.

Meer informatie over Qlik Sense

Voordelen van onze software

Een compleet platform voor kwaliteit- en risicomanagement staat voor je klaar.

1
Flexibel platform

Altijd en overal toegang, veilig beheerd in de cloud. Door de modulaire opbouw is het flexibel en schaalbaar in te richten. Met veel opties om elk onderdeel naar je eigen wensen aan te passen.

2
Snelle implementatie

Snel en met weinig aanpassingen van start. Door de gebruiksvriendelijk opzet is voor de inrichting geen programmeerkennis nodig. Onze consultants staan klaar om te helpen bij jullie configuratie.

3
Lage kosten

Doordat er al veel bouwstenen voor je klaar staan is onze software een kosten-efficiënte oplossing voor kwaliteit- en risico management! Geschikt voor zowel kleine als grote organisaties.

contact

Meer weten over de mogelijkheden met onze software?

Vraag een online demo aan
of bespreek je wensen vrijblijvend met een specialist.

Gratis online demo
Contact opnemen