Hoe kun je incidenten analyseren?
Om kwaliteit en veiligheid in je organisatie te verhogen is een systematische analyse en classificatie van incidenten belangrijk. Hiervoor bestaan verschillende methoden, die zijn te onderscheiden in twee benaderingen: retrospectief versus prospectief.
Een retrospectieve analyse kijkt terug op wat er is gebeurd. Het is een gestructureerde aanpak die moet leiden tot het vinden van basisoorzaken van (bijna-) incidenten.
Een prospectieve risico-analyse helpt je te begrijpen waar systemen of processen kunnen falen. Met deze kennis kun je anticiperen op mogelijke fouten.
Hieronder behandelen we enkele methoden om je incidenten en risico’s te analyseren:
- SIRE-methode
- Ishikawa (visgraatdiagram)
- PRISMA-analyse (oorzakenboom)
- FMEA (prospectieve risico-analyse)
- FRAM-analyse (procesvisualisatie)
SIRE-methode
SIRE, concentreert zich op incidenten met ernstige gevolgen of incidenten die veelvuldig voorkomen. Met SIRE heb je een toolbox tot je beschikking met de volgende analyses: Tijdlijn analyse, Proces analyse en de Barriere analyse. De uitkomsten van een SIRE moet de relatief hoge arbeidsintensiteit rechtvaardigen.
Binnen het TPSC CloudTM platform kan de SIRE methode in zijn geheel worden uitgevoerd. Ook kunnen de specifieke onderdelen als losse analyses worden gekozen.
- Tijdslijn analyse: geeft een chronologische weergave van gebeurtenissen en helpt bij de reconstructie van een (bijna) incident.
- Barrière analyse: middel om de barrières, welke voorkomen dat een proces ontspoort of faalt, in kaart te brengen.
- Proces analyse: een drie stappen hulpmiddel waarmee processen kunnen worden beschreven en waarmee fouten kunnen worden opgespoord.
Ishikawa-diagram
De Ishikawa-diagram is een hulpmiddel om een oorzaken- en gevolg diagram te tekenen en zo de daadwerkelijke oorzaak van een probleem in beeld te brengen. Het wordt ook vaak een visgraatdiagram genoemd. Ishikawa is een laagdrempelige methode om kwaliteitsverbetering in je organisatie te realiseren.
Je maakt een een Ishikawa diagram grofweg in 3 stappen:
- Benoem het probleem en plaats deze bij de kop;
- Beschrijf de hoofdredenen van het probleem op de eerste vertakking van de visgraat. Dit kunnen verschillende categorieën zijn zoals mens, materiaal, procedures, omgeving of anderen die jezelf bepaald;
- Werk de hoofdreden uit in diverse subredenen door jezelf af te vragen waarom iets gebeurd of wat het veroorzaakt.
Download Incident Management eBook
Hoe zorg je dat je organisatie leert van incidenten?
Hoe maak je de stap naar digitaal incident management?
Wil je tips voor het analyseren van incidenten?
Lees ons eBook voor meer informatie over de inrichting van je incident management.
PRISMA-analyse
PRISMA staat voor Prevention and Recovering Information System for Montoring and Analysis. Deze analysemethode heeft zijn oorsprong in de chemische industrie, waar de methode wordt gebruikt om fouten op te sporen en processen te verbeteren. Tegenwoordig wordt PRISMA ook in anders sectoren zoals de gezondheidszorg gebruikt. In een PRISMA-analyse worden incidenten in een zogenaamde oorzakenboom weergegeven, zodat op schematische wijze de gebeurtenissen in kaart worden gebracht. Door de visuele weergave worden de onderliggende factoren en de omstandigheden gemakkelijk leesbaar. De diepgaande analyses resulteren in effectieve verbetermaatregelen.
Het is voor een kwaliteitsfunctionaris interessant een database bij te houden met de basisoorzaken die regelmatig voorkomen. Belangrijk hierbij is dat de basisoorzaken procentueel worden weergegeven, dus niet in aantallen. Wanneer met behulp van de PRISMA-methode zo’n 30 tot 50 incidenten zijn geanalyseerd, kan worden gekeken bij welke basisoorzaken een piek zit. Hier kunnen gericht verbeteracties op worden ingezet. Vervolgens maken nieuwe PRISMA analyses inzichtelijk of de piek is verminderd. En dus of de verbeteracties hebben gewerkt.
PRISMA-analyse in 3 stappen
Met behulp van PRISMA worden incidenten in drie stappen geanalyseerd:
- Het incident wordt beschreven in de vorm van een oorzakenboom (zie voorgaand figuur);
- De basisoorzaken, die per incident met de oorzakenboom zijn geïdentificeerd, worden geclassificeerd naar technische, organisatorische en menselijke factoren;
- Door middel van een PRISMA-profiel, bestaande uit de oorzaken van een groot aantal incidenten, worden effectieve verbetermaatregelen in kaart gebracht met een zogeheten classificatie/actiematrix.
Het
Voordelen PRISMA-analyse
Bijkomend voordeel van de PRISMA-methode is dat medewerkers zich beter gehoord voelen na het melden van een incident. Met deze methode wordt duidelijk zichtbaar dat meldingen serieus worden opgepakt. Doordat dieper liggende oorzaken zichtbaar worden gemaakt, is de schuldvraag minder relevant. Ook dit heeft een positieve invloed op de meldingsbereidheid van de medewerkers. Bovendien draagt gedegen onderzoek naar de oorzaken en de communicatie hierover bij aan bewustwording.
TPSC CloudTM software verrijkt met BI-functionaliteit
Bedrijven verzamelen steeds meer data over kwaliteit en veiligheid. Deze data is van onschatbare waarde, mits het wordt omgezet naar relevante stuurinformatie. The Patient Safety Company heeft daarom de business intelligence functionaliteiten van Power BI geïntegreerd in haar platform.
Gebruikers kunnen nu nog beter, sneller en slimmer met de beschikbare data omgaan. Vergelijk data, ontdek dwarsverbanden en trends, zoom in tot op het kleinste detail en creëer geavanceerde rapportages! Power BI werkt zo intuïtief en eenvoudig dat iedereen het kan. Gebruikers kunnen snel zelf data-gedreven beslissingen nemen, zonder afhankelijk te zijn van een business analist.
Vraag een gratis online demo aan of bespreek je wensen met een specialist.
- Leer bijvoorbeeld over het aanmaken van een formulier voor incident registratie
- Ervaar hoe gemakkelijk je data van incidenten, klachten en audits kunt analyseren
