Hoe verbeter je de patiëntveiligheid?

Een goede veiligheidscultuur als basis voor verbeteren

Zwart-wit gesteld zijn er twee culturen te onderscheiden die het 'menselijk falen' binnen een organisatie aanpakken: Aan de ene kant de vergeldende cultuur, gebaseerd op regels, overtreding van die regels en straffen. Aan de andere kant de versterkende cultuur, een Just Culture. Een bedrijfscultuur waarin vertrouwen, lerend vermogen en verantwoordelijkheid centraal staan.

Bij een Just Culture ligt de focus niet op 'de overtreder’ maar op het slachtoffer en hoe deze zo adequaat mogelijk geholpen kan worden. En dan is het zaak om naar de factoren te kijken die tot de gemaakte fout geleid hebben. Om dan tot een verandering te komen en de patiëntveiligheid te verbeteren.

Een manager of teamleider toont leiderschap door zijn visie op veiligheid te delen met het team. Door het gesprek aan te gaan met medewerkers, maar ook door voorbeeldgedrag te laten zien. Een goede leider is geïnteresseerd en nieuwsgierig, en vraagt medewerkers wat het voor hen lastig maakt om veiligheid uit te dragen tijdens het werk.

Om een veiligheidscultuur te creëren is het belangrijk dat medewerkers zich bewust worden van het onbewuste gedrag. De volgende interventies dragen bij aan bewustwording:

• afnemen van audits;
• lopen van veiligheidsrondes;
• analyseren en bespreken van incidenten in een team.

Lees meer over de mogelijkheden met onze software voor het registreren en analyseren van incidenten of bijvoorbeeld bij het lopen van veiligheidsronden.

Vergroot de veiligheid van de zorgprofessional

Kwaliteit- en risicomanagement richt zich óók op het creëren van een veilige werkomgeving voor verpleegkundigen, artsen en andere hulpverleners. Veiligheid voor de zorgprofessional zelf gaat meerdere kanten op:

1. De verschillende zorgverleners staan bloot aan directe risico’s. Voorbeelden zijn prik-, bijt-, snij- en spatincidenten;
2. veel zorgverleners hebben ook te maken met ongewenst gedrag, zoals agressie, door patiënten of familieleden;
3. de impact die een incident met een patiënt kan hebben op de zorgverlener zelf. Zij worden ook wel aangeduid als 'second victim'. Het komt bijvoorbeeld voor dat zorgverleners langdurig angstig zijn of zelfs kenmerken van een posttraumatisch stresssyndroom vertonen.

Er ontstaat steeds meer bewustzijn dat het belangrijk is om hulpverlening rondom second victims te organiseren. Uit onderzoek in de Verenigde Staten blijkt dat het overgrote deel van de zorgverleners dat betrokken is geweest bij een calamiteit behoefte heeft aan steun. En ervaring van een ziekenhuis in Nederland leerde dat het van belang is deze hulp proactief aan te bieden door collega zorgverleners. 

Wanneer je organisatie zich inzet voor een veilige werkomgeving draagt dat ook bij aan het verhogen van de medewerkerstevredenheid. En dit is een belangrijke voorwaarde voor het realiseren van draagvlak voor het melden van incidenten en uiteindelijk meer kwaliteit in de zorg.

Onze peer support applicatie faciliteert het complete proces van de second victim identificeren, benaderen en in contact brengen met een peer, tot de documentatie en evaluatie van de geleverde nazorg.

Meer aandacht voor transmuraal incidenten melden

Als het gaat om het verbeteren van de patiëntveiligheid, wordt binnen zorgorganisaties nog vaak alleen gekeken naar de eigen afdeling of organisatie. Er wordt wel gekeken naar de veiligheid in de ketenzorg, maar deze reikt niet altijd buiten de grenzen van de eigen instelling. Wanneer bij de zorg meerdere organisaties (ketenpartijen) betrokken zijn wordt over transmurale ketenzorg gesproken.

De verantwoordelijkheid voor patiëntveiligheid is in deze transmurale zorgketen helaas niet altijd goed geborgd. Een verschillend patiëntveiligheidsbeleid en de autonome positie van organisaties zijn hier onder andere de oorzaak van. Veel incidenten komen voort uit communicatiestoornissen in de overdracht tussen de organisaties. Om de patiëntveiligheid verder te verbeteren is het belangrijk om inzicht te krijgen in de risico’s binnen de totale zorgketen. Door transmuraal incidenten te melden maak je risico’s in de transmurale ketenzorg inzichtelijk en dit levert belangrijke stuurinformatie. De incidentmeldingen kunnen verschillend van aard zijn en geven inzicht in de zwakke schakels binnen de zorgketen.

Het TPSC Cloud^TM platform maakt het mogelijk om transmuraal incidenten te melden. Binnengekomen meldingen worden door middel van geïntegreerde e-mailfunctionaliteit eenvoudig gedeeld met de verschillende commissieleden. De voortgang van resulterende verbeteracties wordt op dezelfde wijze gecommuniceerd naar de betrokken medewerkers van de diverse zorgorganisaties, maar ook naar de melder.

Inrichting van een digitaal kwaliteitsmanagement systeem

Een digitaal kwaliteitsmanagement systeem maakt het voor zorginstellingen mogelijk om alle activiteiten gericht op het verbeteren van kwaliteit op één plek samen te voegen, zodat de organisatie weet wie, wanneer, welke acties onderneemt. Dit geeft direct handvatten om de risico’s in de instelling bloot te leggen én integraal aan te pakken.

Bij het digitaal melden van incidenten krijg je goed zicht op de basisoorzaken van incidenten en de verschillende type incidenten. Zonder extra handeling wordt de aard en het type van de melding geregistreerd. Door het melden van zo veel mogelijk (bijna-) incidenten wordt in de loop der tijd een waardevolle database opgebouwd. Vanuit de database kunnen trends gesignaleerd worden, die vervolgens input kunnen leveren voor een diepgaande incidentanalyse wat kan bijdragen aan het verbeteren van de zorg. Maar zelfs bij één specifiek incident kan er al aanleiding zijn direct een verbeteractie te starten, die je vervolgens in hetzelfde systeem kunt monitoren en evalueren.

Sinds 2003 zijn wij gespecialiseerd in patiëntveiligheid. Onze diensten worden wereldwijd gebruikt door vele toonaangevende zorgaanbieders. Van instellingen in de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) tot apothekers, ziekenhuizen en maatschappelijke organisaties. Wil jij ook werken aan patiëntveiligheid? Wij helpen je graag! Laat het ons weten via dit contactformulier.

Open communicatie tussen alle betrokkenen

Goede communicatie is het fundament van patiëntveiligheid. Veel incidenten in de zorg zijn namelijk het gevolg van miscommunicatie. Hoe kunnen we de kans op deze miscommunicatie verkleinen?

Open communicatie die een 'lerende' en dus veilige organisatie oplevert, is geen vanzelfsprekendheid. Van belang is of het besef leeft dat succes en falen voortkomen uit een complex systeem van vele interacties. En in hoeverre dat bespreekbaar is. Het is daarbij ook belangrijk om in de onderlinge communicatie te blijven kijken naar wat goed gaat, anders begrijpt niemand waarom het fout kan gaan.

Wanneer er een (bijna-) incident heeft plaatsgevonden dienen alle betrokkenen gehoord te worden om zo tot een juiste afweging te komen voor een vervolgactie. Door een incident met alle betrokkenen te bespreken 'leert' men dat incidenten bij iedereen kunnen plaatsvinden en dat juist door dit bespreekbaar te maken het bijdraagt aan een verbetering van de kwaliteit van zorg. Door de inzichten en ervaring van meerdere zorgprofessionals te bundelen ontstaat een goed beeld van de oorzaak en mogelijke verbeterpunten.

Incidenten en verbeteracties moeten niet alleen binnen de afdeling besproken worden maar ook met andere afdelingen. Anders krijg je silo-oplossingen waarbij collega’s op een andere afdeling nog steeds dezelfde incidenten kunnen veroorzaken. Als 'lerende' organisatie kun je dit voorkomen én de verbetering van zorg daadwerkelijk borgen in je processen.