Focus op het proces voor structurele kwaliteitsverbetering

Een zorgmedewerker die een fout maakt of een incident veroorzaakt, voelt zich vaak persoonlijk verantwoordelijk of zelfs schuldig dat hem dit is overkomen. Niet voor niets wordt in kwaliteitsmanagement gezegd: ‘Blame the system, not persons’, omdat fouten te vaak aan personen worden toegeschreven. Terwijl het incident of ongeval veelal ontstaat door een zwakke schakel in een proces of een niet goed functionerend systeem. Dus buiten de invloedssfeer van de zorgmedewerker.

Verbeter de zwakke schakels in je proces

Het melden van incidenten geeft met behulp van een goede rapportagemodule direct inzicht in de zwakke schakels binnen een bepaald proces.

Door processen om te zetten in stroomdiagrammen wordt meteen duidelijk wie, waarvoor, op welk moment, verantwoordelijk is voor een bepaald deel van een proces. Een prospectieve risicoanalyse (PRI) brengt vooraf goed in kaart waar de zwakke schakels van een proces kunnen zitten zodat je deze risicofactoren kunt elimineren. Een prospectieve risicoanalyse kan dus ongevallen of incidenten voorkomen. Bij iedere wijziging in processen of bij iedere wijziging in een organisatieonderdeel is het raadzaam, of soms zelfs verplicht, om een PRI te doen. Hier kan bewust gekozen worden om te starten met de meest risicovolle processen.

Nadat een incident heeft plaatsgevonden kan op basis van de analyse van het incident retrospectief duidelijk worden waar het systeem heeft gefaald. Maar dan is “het kwaad al wel geschied”.

Lees meer op onze 'Themapagina Incident Management', met belangrijke aandachtspunten voor de inrichting van incident management.

Casus: Melding incidenten biedt inzicht in risico’s zorgproces

In een ziekenhuis werden in een week tijd de onderstaande incidenten gemeld over het zorgproces van de scopie afdeling:

• afmelden en terugsturen van patiënten;
• het afzeggen van onderzoeken omdat de patiënt een roesje had moeten krijgen;
• geen bed beschikbaar omdat het onduidelijk was dat de patiënt na het onderzoek opgenomen zou worden;
• onbekend dat de patiënt naast een gastroscopie ook een endoscopie onderzoek zou krijgen.

Bij de registratie had de basisoorzaak van deze incidenten gemakkelijk afgedaan kunnen worden als communicatiefout. Dat bleek echter anders te zijn:

Prospectieve Risico Inventarisatie (PRI)

De betreffende VIM-commissie besloot het zorgproces van de scopie afdeling voor te dragen voor een Prospectieve Risico Inventarisatie en heeft met alle betrokken zorgverleners een PRI doorlopen. De analyse naar aanleiding van de incidenten bood nieuwe inzichten over de daadwerkelijke basisoorzaak van het ontstaan van de incidenten.

Inzicht in basisoorzaak van het incident

De opbrengst van de PRI was het inzicht dat in het proces onduidelijke afspraken zijn gemaakt met betrekking tot het afspreken van een echo- of endoscopie. Het hing van toevalligheden aan elkaar; of de arts dienst had en of hij toevallig de aanmelding in zijn postvakje zou treffen.

Niemand had de verantwoordelijkheid in dit zorgproces. Er is een procescoördinator verantwoordelijk gemaakt en zij heeft het zorgproces samen met betrokken zorgprofessionals herschreven en de verbetermaatregelen zijn meteen doorgevoerd. Het proces werd zo geoptimaliseerd.

Wanneer er was uitgegaan van de basisoorzaak: een communicatiefout, omdat er niet goed was gecommuniceerd met de arts en de patiënt, was de echte basisoorzaak over het hoofd gezien en was er niet verder gekeken naar de afspraken binnen dit proces.

Lessons learned

Wat we hiervan leren is dat incidenten een trigger kunnen zijn voor het analyseren van een heel proces. Zonder de melding én beoordeling van verschillende incidenten zou nooit zijn opgevallen dat er verbeteringen noodzakelijk waren in het proces.

De incidenten hebben schade toegebracht aan de patiëntveiligheid. De patiënt heeft de dag voor het onderzoek de voorbereidingen getroffen door bariumpap te drinken en moet onverrichte zake naar huis. De volgende keer zal de patiënt zich allicht minder veilig voelen, want wie verzekert hem dat het deze keer wel goed gaat? En het ziekenhuis heeft onnodige kosten gemaakt, er stond immers wel een team klaar om het onderzoek te verrichten.

Als succesfactor uit de luchtvaartveiligheid worden transparantie en veiligheidscultuur genoemd. Met de openbaring van calamiteiten door de IGZ en de openbaring van alle meldingen in de zorg ontstaat ook in de zorg deze transparantie. Dit komt eveneens ten goede aan de veiligheidscultuur en meldingsbereidheid. Door te melden draag je bij aan de veiligheid van de instelling en neem je je verantwoordelijkheid voor veilige zorg. Door iedereen bewust te maken van de risico’s wordt uiteindelijk de zorg veiliger.

Proces analyse

De Failure Mode and Effects Analysis (FMEA) is een systematische en proactieve analyse voor het vinden van eventuele zwakke plekken in een proces. Deze prospectieve risico-analyse bestaat uit verschillende varianten, gericht op verschillende type processen. In Nederland is deze methode ook bekend onder de naam SAFER.

FMEA concentreert zich op het hoe en het waarom van het falen, niet OF het zal falen. Door het uitvoeren van een FMEA kan de impact van potentiële faalwijzen worden ingeschat en kunnen maatregelen worden bedacht die de kans op ontstaan van deze faalwijzen kunnen verminderen dan wel het effect ervan kunnen beperken.

De FMEA-analyse behelst het bekijken en het onderzoeken van het volgende:

1. stapsgewijs het proces doornemen (handig om hierbij een stroomschema te maken)
2. faalwijzen (wat er fout kan gaan)
3. oorzaken voor falen (waarom er iets fout kan gaan)
4. gevolgen van falen (wat is het mogelijke resultaat van een fout)

Meer over het analyseren van incidenten en risico's kun je lezen op onze Themapagina Data Analyse. Of download ons eBook Incident Management voor meer achtergrond over het registreren van incidenten.