Als het gaat om het verbeteren van de patiëntveiligheid, wordt binnen zorgorganisaties alleen gekeken naar de eigen afdeling of organisatie. Er wordt wel gekeken naar de veiligheid in de ketenzorg, maar deze rijkt (nog) niet buiten de grenzen van de eigen instelling. Voornamelijk oudere patiënten hebben te maken met ketenzorg waarbij meerdere organisaties (ketenpartijen) betrokken zijn. Dit wordt transmurale ketenzorg genoemd.
Deze blog beschrijft de werking van transmuraal incidenten melden en hoe dit de zorg verbetert.
Uit onderzoek in de acute ketenzorg (huisartsen, ambulancevoorziening, spoedeisende hulp, mobiel medisch team en de crisisdienst geestelijke gezondheidszorg) blijkt dat de verantwoordelijkheid voor patiëntveiligheid in de transmurale zorgketen niet goed is geborgd (Hesselink et al, 2016). Bestuurders en professionals hebben hiervoor legitieme redenen, maar zijn hier zeker niet gelukkig mee. Redenen zijn onder andere:
In de acute ketenzorg werken de ketenpartners in hun eigen organisatie aan de randvoorwaarden voor patiëntveiligheid. Iedere ketenpartner meldt incidenten en verricht prospectief risico-inventarisaties. Maar dit geldt niet voor de transmurale zorgketen; hier worden veiligheidsrisico’s niet op systematische wijze onderzocht.
Om de patiëntveiligheid verder te verbeteren is het belangrijk om inzicht te krijgen in de risico’s binnen de transmurale zorgketen.
Transmuraal incidenten melden maakt risico’s in de transmurale ketenzorg inzichtelijk en levert belangrijke stuurinformatie. De incidentmeldingen kunnen verschillend van aard zijn en geven inzicht in de zwakke schakels binnen de zorgketen. Op basis van deze informatie kan tijdig worden geanticipeerd met gerichte verbeteracties.
Bij een proef binnen een transmuraal ketennetwerk werden in 4 maanden tijd 33 (bijna-) incidenten gemeld. Hieruit werd opgemaakt dat de zorgprofessionals bereid zijn om te melden, met de veronderstelling dat de meldingen slechts het topje van de ijsberg laten zien. De proef werd daarom voortgezet in een project transmuraal incidenten melden, met als doel:
Uit de proef bleek dat de meeste incidenten voortkomen uit communicatiestoornissen in de overdracht tussen de organisaties. Bijvoorbeeld een huisarts die een ontslagbericht ontvangt over een patiënt. Bij huisbezoek blijkt de patiënt overleden, in plaats van ontslagen.
Het netwerk stelde een Transmurale Commissie Incidenten Melden aan, bestaande uit huisartsen, apothekers, medische staf van het ziekenhuis, en een adviseur veiligheid van het ziekenhuis. Alle binnenkomende meldingen werden door de commissie geanalyseerd. Vervolgens werd beoordeeld of er verbeteracties uitgezet moesten worden. Het netwerk heeft ervaren dat transmuraal incidenten melden leidt tot verbeteringen in de zorg. Daarbij ervaart men meer begrip voor elkaars werk. Een belangrijke voorwaarde voor het verbeteren van de veiligheid. Op basis van deze goede ervaringen hebben meerdere instellingen de stap genomen om zich aan te sluiten bij het netwerk.
TPSC Cloud is een Kwaliteit & Risico Managementsysteem voor de gezondheidszorg dat voorziet in het transmuraal melden van incidenten. Binnengekomen meldingen worden door middel van geïntegreerde e-mailfunctionaliteit eenvoudig gedeeld met commissieleden. De voortgang van resulterende verbeteracties wordt op dezelfde wijze gecommuniceerd naar de leden van de commissie, maar ook naar de melder.
Daarnaast kunnen met behulp van diverse analysemethodieken (visgraatdiagram, PRISMA, HFMEA) de basisoorzaken van het ontstaan van een incident in kaart worden gebracht. Zwaktes in bestaande processen worden boven water gehaald, waardoor risico’s voor patiënten & medewerkers in de transmurale zorgketen worden verlaagd en de kwaliteit toeneemt.
